Z TEGO ARTYKUŁU DOWIESZ SIĘ:
1) Dlaczego wciąż nie ma jasnych wytycznych w kwestii stosowania probiotyków
2) Czy warto robić badania mikrobioty jelit
3) Dlaczego model „jeden probiotyk dobry dla każdego z daną jednostką chorobową” jest błędny
4) Po jakim czasie możemy stwierdzić, że probiotyk działa. Jak długo można bezpiecznie stosować probiotyk i jak długo powinny trwać przerwy w probiotykoterapii
5) Co zrobić, jeśli podczas stosowania probiotyku wystąpią dolegliwości
6) Czy mamy pewność w kwestii bezpieczeństwa stosowania probiotyków
DLACZEGO WCIĄŻ NIE MA JASNYCH WYTYCZNYCH W KWESTII STOSOWANIA PROBIOTYKÓW?
Wpływ probiotyków na ludzki organizm jest od dziesięcioleci szeroko badany zarówno przez naukowców, jak i przemysł spożywczy i farmaceutyczny. Doprowadziło to do wielu sugerowanych profilaktycznych i terapeutycznych wskazań zdrowotnych, takich jak złagodzenie objawów nieswoistych zapaleń jelita (IBD), zespołu jelita drażliwego (IBS) czy depresji. Niestety, pomimo faktu, że niektóre badania kliniczne, związane z powyższymi wskazaniami, mają wysoką jakość metodologiczną, istnieją również badania o podobnie wysokiej jakości z wynikami przeciwnymi, które łącznie prowadzą do sprzecznych, niejednoznacznych i dyskusyjnych wniosków ogólnych. Wiele badań probiotyków jest również powiązanych, inicjowanych, finansowanych i wspieranych przez podmioty komercyjne z branży probiotycznej. Chociaż niekoniecznie zagraża to wiarygodności takich badań, istnieje potrzeba niezależnego potwierdzania oświadczeń o skuteczności probiotyków poprzez niezwiązane podmioty naukowe i medyczne. Dowody wynikające z badań oraz osobiste przekonania, intuicje, interesy handlowe i brak wystarczających przepisów medycznych, często są więc ze sobą powiązane w sposób, który sprawia, że obiektywna interpretacja jest niemal niemożliwa [1]. W takiej sytuacji trudno mówić o jakiejkolwiek przejrzystości i poszerzaniu świadomości społecznej względem tego, czy probiotyki są skuteczne, potrzebne i bezpieczne. Nie ma się więc też co dziwić temu, że wiele osób czuje się zagubionych wśród mnogości sprzecznych informacji.
Moje ostatnie artykuły dotyczyły aktualnych informacji dotyczących probiotyków uznawanych za skuteczne w nieswoistych zapaleniach jelit (IBD) i zespole jelita drażliwego (IBS). Otrzymałam jednak od Was wiele dodatkowych pytań dotyczących ich stosowania. W związku z tym celem niniejszego artykułu jest jak najbardziej rzetelne wyjaśnienie zagadnień związanych ze stosowaniem probiotyków, które budzą najczęstsze wątpliwości. Chciałbym, żeby moi Czytelnicy mieli pełną świadomość w tej kwestii, bo jak wiadomo znajomość problemu daje nam większy komfort emocjonalny w dążeniu do jego rozwiązania.
CZY WARTO ROBIĆ BADANIA MIKROBIOTY JELIT?
Z jednej strony z ogromnej ilości najnowszych artykułów naukowych, dotyczących skuteczności probiotyków, dowiadujemy się, że aby uzyskać jak najlepsze efekty probiotykoterapii najlepiej wykonać ocenę stanu mikrobioty naszych jelit. Stan własnej mikrobioty jelitowej można ocenić poprzez wykonanie odpowiednich badań próbki kału, takich jak: MikroFloraScan, MikroFloraScanPLUS, GutFlora, GutFlora+, KyberKompakt czy KyberKompaktPro. Koszt badań waha się od 420 do 1250 zł. Ocena ta pozwala zidentyfikować jakie bakterie pacjent ma w jelicie. Dopiero na podstawie wyniku takiego badania dobierana jest terapia probiotyczna.
W ostatnim przeglądzie systematycznym nie stwierdzono jednak wpływu probiotyków na skład mikrobiomu kału w sześciu z siedmiu analizowanych badań. Odwrotnie, w innych pracach zaobserwowano zmiany w składzie mikrobiomu kału u osób leczonych probiotykami. Co ważne, jak dotąd żadne badanie nie zbadało wpływu probiotyków na funkcjonowanie mikrobiomu w śluzówce jelit.
Cień na skuteczność badania mikrobioty jelit na podstawie dotychczasowych metod rzuca badanie przeprowadzone w 2018 r. przez immunologa Erana Elinav i wsp. z Instytutu Naukowego Weizmann w Izraelu. Naukowcy pobrali próbkę bakterii również z jelit od 15 zdrowych ochotników przy użyciu endoskopii i kolonoskopii. Jest to niezwykle istotne, ponieważ obecnie badania składu mikrobioty jelit prowadzi się, jak zostało wspomniane, najczęściej jedynie na podstawie badania kału. Następnie uczestnikom podano 11-szczepowy preparat probiotyczny albo placebo. Jak się okazało wyniki składu mikrobiologicznego z wycinka pobranego wprost z jelit (endoskopowo i kolonoskopowo) zupełnie nie pokrywały się z wynikami składu mikrobiologicznego z badania kału. Doktor Elinav, mówi wprost: „Opieranie się na próbkach kału jako wskaźniku tego, co dzieje się w jelitach, jest niedokładne i błędne”.
Pozostaje zatem pytanie – czy badanie składu mikrobioty jelit na podstawie dostępnych obecnie metod, to wyrzucanie pieniędzy do kosza? Czy też mimo niedokładnego pomiaru, dzięki takim badaniom, mamy szansę dobrać jednak bardziej dopasowany probiotyk, niż po prostu sprawdzając na sobie skuteczność preparatów? Nie chcę tutaj zachęcać, ani zniechęcać. Zdecydowanie niezbędna jest większa ilość badań w tym zakresie. Warto jednak mieć śwadomość, że badania mikrobioty jelit wcale takie skuteczne być nie muszą.
DLACZEGO MODEL „JEDEN PROBIOTYK DOBRY DLA KAŻDEGO Z DANĄ JEDNOSTKĄ CHOROBOWĄ” JEST BŁĘDNY
W tym samym badaniu naukowcy wykazali, że podawane zdrowym osobom probiotyki osiedliły się w jelitach tylko części badanych. Wyraźnie zarysowały się dwa typy osób, które w różny sposób reagowały na probiotyk. Jedną grupę nazwano „przyzwalającą” (permissive), drugą „oporną” (resistant). W tej pierwszej wykryto wyraźny wzrost liczby bakterii w jelitach po podaniu probiotyku, w tej drugiej – nieznaczny. Badacze wskazują, więc że model „jeden probiotyk dobry dla każdego z daną jednostką chorobową” wydaje się być nieprawidłowy. Stopień kolonizacji jelit przez probiotyki różni się znacznie między badanymi osobami, co może wpływać na zróżnicowane działanie probiotyków na ich gospodarzy i/lub ich mikrobiomy jelitowe. Występuje bowiem wzorzec kolonizacji błony śluzowej specyficzny dla danej osoby i jej mikrobiomu. Fakt ten zasługuje na opracowanie nowych spersonalizowanych podejść w probiotykoterapii, mających na celu dostosowanie probiotyków do indywidualnych potrzeb. Skuteczna terapia probiotyczna wymaga również opracowania środków do walki z opornością na kolonizację. Można to osiągnąć poprzez stworzenie algorytmów, które ocenią potencjał kolonizacji na podstawie wyjściowych cech gospodarza i jego mikrobiomu. Należy jednak pamiętać, że istotne ograniczenie badania stanowi fakt, że sprawdzano kolonizację jelit tylko u zdrowych osób, w związku z tym nie wiadomo z pewnością, że takie same lub podobne rezultaty uzyskano by u osób chorych [2].
Jak to się ma do moich wcześniejszych artykułów dotyczących probiotyków skutecznych w IBD i IBS? Najlepsze będzie zdroworozsądkowe podejście i obserwacja własnego organizmu. Sprawdzajmy wpływ na nasz organizm probiotyku, którego skuteczność w jednostce chorobowej, z którą się zmagamy, została potwierdzona badaniami. Jeśli mamy wrażenie, że dany probiotyk na nas nie działa – to może być prawda. Niezależnie od tego jak wielu osobom chorującym na to samo co my pomógł. Tak, to może dotyczyć również przebadanego i określanego jako bardzo skuteczny, zarówno w IBD, jak i IBS, preparatu Vivomixx. W takiej sytuacji nie musimy zrażać się do probiotyków w ogóle. Możemy po prostu wypróbować inny, nadal czujnie obserwując nasz organizm.
Jeśli probiotyk nam służy, zmniejszając objawy choroby, wizja choćby krótkiej przerwy w jego stosowaniu wiąże się często z obawą, że nasze objawy szybko się nasilą. Z drugiej strony obawiamy się, że długotrwałe stosowanie preparatu będzie się wiązać z niekorzystnymi skutkami dla naszego zdrowia, bądź doprowadzi do „przyzwyczajenia się” organizmu i osłabienia działania probiotyku. Często zastanawiamy się też jak długo po zaprzestaniu stosowania będzie trwał jego pozytywny wpływ, a co za tym idzie, na jak długą przerwę w stosowaniu możemy sobie pozwolić.
Co na to badania naukowe? Niestety nie ma żadnych oficjalnych wytycznych dotyczących optymalnej długości stosowania probiotyku. Dla żadnych probiotyków nie bada się również długofalowego wpływu na nasze zdrowie. Nie jest też jasne na jak długo probiotyki kolonizują błonę śluzową jelita, a co za tym idzie – na jak długo po suplementacji zostanie utrzymana kolonizacja probiotyków. Badania wskazują na zmienność przetrwania zależną od szczepu i osoby.
Często wskazuje się, że stosowanie probiotyków wpływa na korzystną modulację mikrobioty i normalizuje jej zaburzenia. Wśród badań opisujących zmiany mikrobiomu związane z probiotykami trudno wskazać jednak wzorce zmian. Podczas gdy niektóre prace donosiły, że zmiany mikrobiomu występują jednocześnie z działaniami prozdrowotnymi, żadna nie wykazała związku przyczynowego i jak dotąd nie można z góry twierdzić, że takie zmiany mikrobiomów są na pewno korzystne. Dodam również, że większość badań nie potwierdza roli probiotyków w kompozycyjnej lub funkcjonalnej modulacji mikrobiomu innej niż przejściowa obecność samych szczepów probiotycznych w okresie konsumpcji [1].
Wyniki badań nad skutecznością probiotyków wskazują na częste występowanie nieistotnych wyników w badaniach trwających poniżej 8 tygodni. Sugeruje to opóźniony wpływ suplementów probiotycznych na poprawę objawów. Obecnie zaleca się, aby podczas probiotycznej terapii przewlekłego problemu z przewodem pokarmowym produkt przyjmować przez co najmniej 1 miesiąc. Jak pokazują wyniki badań, u części osób efekty stosowania można zaobserwować jeszcze później [4,10]. Wcześniej możemy nie zauważyć nawet efektów stosowania probiotyku, uznając go tym samym za nieskuteczny. Sugeruje to, że dla zaobserwowania pełnych konsekwencji stosowania probiotyku wybranie jednego opakowania i zrobienie przerwy stanowczo może nie wystarczyć [3,4].
Jaki jest więc wniosek? W tym wypadku również kluczem jest obserwacja własnego organizmu. Jeśli dany probiotyk nam służy – możemy go stosować 2-3 miesiące i zrobić przerwę, nadal obserwując reakcję organizmu. Część osób może poczuć się źle bardzo szybko. I wtedy wskazany wydaje się powrót do stosowania preparatu. U części może się okazać, że tak naprawdę nie widzą różnicy i dalsze stosowanie probiotyku nie wydaje się być konieczne. Gdy niekorzystne objawy powrócą, kontynuujemy jego stosowanie. Nie ma tu jednak złotej reguły, która sprawdzi się u każdego.
CO ZROBIĆ JEŚLI PODCZAS STOSOWANIA PROBIOTYKU WYSTĄPIĄ DOLEGLIWOŚCI?
Na początku stosowania probiotyków mogą pojawić się dolegliwości ze strony przewodu pokarmowego, takie jak wzdęcia czy bóle brzucha, zwykle o łagodnym charakterze. Należy uważnie obserwować reakcję naszego organizmu. W sytuacji, gdy dolegliwości nie ustąpią lub będą się nasilać, należy pomyśleć o zmniejszeniu dawki (którą w miarę zwiększania tolerancji będzie można podnosić) lub zmianie preparatu na inny szczep. Przyczyną dolegliwości może być w przypadku osób z nietolerancją laktozy, laktoza zawarta w preparacie. W takiej sytuacji konieczne będzie stosowanie probiotyków bez laktozy.
Jeżeli po podawaniu probiotyków objawy ze strony układu pokarmowego znacznie się nasilają, warto wykonać diagnostykę w kierunku SIBO (wodorowy lub wodorowo-metanowy test oddechowy) i wdrożyć bezpieczny preparat probiotyczny. Probiotykoterapia u pacjenta z SIBO budzi jednak wiele kontrowersji. Z jednej strony pojawiają się doniesienia, iż probiotyki u pacjenta z SIBO nie tylko nie pomagają w łagodzeniu dolegliwości, ale mogą wręcz owe dolegliwości nasilać. W szeregu analiz naukowych wykazano jednak skuteczność probiotyków w łagodzeniu objawów SIBO. Warto przytoczyć chociażby metaanalizę przeprowadzoną w 2017 roku przez Zhong C. i wsp. Autorzy pracy, analizując kilkanaście badań naukowych wykazali, iż u pacjentów stosujących probiotyki SIBO występowało nieznacznie rzadziej aniżeli wśród osób nie suplementujących probiotyków (choć nie była to różnica na poziomie istotności statystycznej). Najistotniejszym jest jednak fakt, iż u osób otrzymujących probiotykoterapię efektywność eliminacji bakterii z jelita cienkiego była istotnie wyższa. Probiotyki wpływały ponadto na złagodzenie bólów brzucha, aczkolwiek nie zmieniały istotnie częstość wypróżnień.
Wydaje się więc, iż probiotyki są efektywną metodą we wspomaganiu leczenia SIBO i łagodzeniu dolegliwości gastrycznych. A jak to wygląda w praktyce? Otóż znaczna grupa pacjentów ze zdiagnozowanym SIBO zauważa istotne złagodzenie dolegliwości w trakcie probiotykoterapii. Z drugiej strony całkiem spora grupa chorych wskazuje, że probiotyki wręcz nasilają dolegliwości związane z SIBO. Kluczowy będzie tutaj dobór odpowiedniego preparatu probiotycznego. Stosunkowo bezpiecznym rozwiązaniem są w tej sytuacji są probiotyki bazujące na bakteriach z rodzaju Bifidobacterium (kolonizującymi przede wszystkim jelito grube), jak również niepatogenne drożdże Saccharomyces boulardii. Niewskazane jest w początkowym etapie stosowanie wysokodawkowych preparatów wieloszczepowych, zawierających Lactobacillus oraz tych zawierających duże ilości prebiotyków. Całościowe podejście do problemu i właściwy dobór suplementacji, może przynieść oczekiwane przez nas rezultaty i wspomoże nas w walce z uciążliwymi objawami [5].
CZY MAMY PEWNOŚĆ W KWESTII BEZPIECZEŃSTWA STOSOWANIA PROBIOTYKÓW?
Chociaż skuteczność probiotyków w leczeniu lub zapobieganiu chorobom stanowi trwającą od dziesięcioleci debatę, suplementacja mikroorganizmami probiotycznymi jest ogólnie uważana przez organy regulacyjne za bezpieczną w odniesieniu do większości szczepów probiotycznych. Nie oznacza to oczywiście absolutnej pewności, ponieważ jak wskazuje Bafeta i wsp. działania niepożądane związane ze spożywaniem probiotyków mogą być zaniżone w badaniach klinicznych, co niestety komplikuje debatę na temat ich bezpieczeństwa i skuteczności.
Dla własnego bezpieczeństwa należy przede wszystkim podczas ich stosowania obserwować reakcje organizmu i stosować się do zalecanej przez producenta dawki probiotyku. Należy również pamiętać, że szczepy probiotyczne nie mogą być stosowane u wszystkich bez wyjątku pacjentów. Ostrożność należy zachować szczególnie u pacjentów z SIBO (przerost bakteryjny jelita cienkiego), dysfunkcjami układu immunologicznego (nabyty i wrodzony niedobór odporności), pacjentów z chorobami kardiologicznymi, z chorobami nowotworowymi, u pacjentów hospitalizowanych i po operacji, po przebytym zakażeniu ogólnoustrojowym oraz oczywiście u niemowląt i noworodków. U pacjentów tych probiotyki powinny być stosowane ze szczególną uważnością i każdorazowo dopasowywane przez specjalistę [1,6,7,8].
Ciekawe badanie, dotyczące bezpieczeństwa stosowania probiotyków zostało przeprowadzone przez Elinav i wsp. w 2018 r. Naukowcy sprawdzili co dzieje się, gdy probiotyk przyjmowany jest po silnej antybiotykoterapii. W tym celu 21 ochotnikom podano identyczną ilość antybiotyków, a następnie przydzielono ich do jednej z 3 grup. Mikrobiom z pierwszej grupy musiał się odrodzić sam, podczas gdy w drugiej grupie podano probiotyki. Trzecia grupa była leczona dawką własnego, oryginalnego mikrobiomu, uzyskanego przed zażyciem antybiotyku za pomocą przeszczepu mikroflory kałowej (FMT).
Wyniki pokazały, że bakterie probiotyczne z łatwością skolonizowały jelita wszystkich badanych przyjmujących probiotyk. W porównaniu z badanymi, którzy dostawali placebo, opóźniły jednak znacznie powrót ich macierzystej mikrobioty. A przecież szybka odbudowa tej rodzimej mikrobioty jest głównym celem przyjmowania probiotyków po kuracji antybiotykiem. Przyjmowanie probiotyku uniemożliwiło powrót normalnego mikrobiomu danej osoby przez okres do 6 miesięcy. Ten niekorzystny efekt nie został dotychczas opisany – mówi Elinav. Przeciwny efekt zaobserwowano u pacjentów otrzymujących dawkę własnego mikrobiomu sprzed zażycia antybiotyku. Wówczas ich mikrobiom jelitowy powrócił do normy w ciągu kilku dni. Zdaniem Elinava ten rezultat sugeruje, że najlepiej bakterie do probiotyku pobrać z własnych jelit wtedy, gdy jesteśmy zdrowi. Problem w tym, że na obecnym etapie trudno sobie wyobrazić taką procedurę stosowaną masowo, nie wspominając już o uciążliwości (w końcu w tym celu trzeba by poddać się endoskopii). Niekorzystny wpływ probiotyków na postantybiotykowe odtworzenie mikrobiomu gospodarza należy jednak kompleksowo ocenić za pomocą większej liczby schematów antybiotyków i kombinacji szczepów probiotycznych, co umożliwii ocenę długoterminowych konsekwencji klinicznych [9].
PODSUMOWANIE
Jak widzicie stosowanie probiotyków to nie jest taka znowu prosta sprawa, nawet dla największych myślicieli😉 Wszelkie pytania i wątpliwości w tym temacie są więc absolutnie uzasadnione. Zwłaszcza jeśli stosowanie probiotyku (przy założeniu, że nam służy) dla wielu z nas (też coś o tym wiem) bywa synonimem środka przeciwbólowego i gwarancją normalnego funkcjonowania. Pewnie część z Was jest rozczarowana faktem, ze tak dużo tu informacji, a tak mało pewnych wytycznych. Mimo moich szczerych chęci poinformowania Was jak najdokładniej – te wytyczne i rozwiązania tak naprawdę dopiero się tworzą. Są bardzo obiecujące, ale w większości nadal niepotwierdzone. Jak łatwo wywnioskować z artykułu, to na co powinniśmy postawić, to przede wszystkim samoobserwacja, uważność i zdrowy rozsądek. Najważniejsze to znaleźć suplement probiotyczny optymalny dla nas. Zajmie to trochę czasu, ale to gra warta świeczki.
Osobnego omówienia wymaga także stosowanie naturalnych probiotyków wraz z żywnością, co również nie bywa takie proste i oczywiste, jakby się mogło wydawać. Temu poświęcę jednak osobny artykuł.
A co probiotyki mają wspólnego z psychodietetyką? Abstrahując od ich potencjalnego wpływu na nasze samopoczucie (co wymaga osobnego omówienia), wychodzę z założenia, że nie ma nic lepiej wpływającego na nasz stan psychiczny, niż świadomość, że wiemy na czym stoimy i podejmowane przez nas działania są słuszne. Temat probiotykoterapii (sądząc po ilości pytań z nim związanych) budzi natomiast wiele emocji i wątpliwości. Mam nadzieję, że dokładne przeanalizowanie i przedstawienie Wam w takiej formie aktualnej wiedzy na ten temat sprawi, że będziecie do tematu podchodzić z większym spokojem. I tak jak napisałam na początku artykułu znajomość problemu daje nam większy komfort emocjonalny w dążeniu do jego rozwiązania.
Wszystkich zainteresowanych tematyką psychodietetyki w chorobach jelit zapraszam do dołączenia do nowo utworzonej grupy Choroby jelit (CD, UC, IBS, SIBO) z psychodietetykiem 😉 Celem grupy jest wspólne poszukiwanie (i znajdowanie!) rozwiązań dla każdego, kto boryka się z chorobą jelit (dietetycznych i psychodietetycznych rzecz jasna) 😉
ŹRÓDŁA:
1. Suez J, Zmora N, Segal E, Elinav E. The pros, cons, and many unknowns of probiotics. Nature Medicine 2018; https://doi.org/10.1038/s41591-019-0439-x
2. Elinav E. et al. Personalized Gut Mucosal Colonization Resistance to Empiric Probiotics Is Associated with Unique Host and Microbiome Features. Cell 2018; 174(6): 1388-1405.
3. Fjeldheim Dale H, Hellgren Rasmussen S, Ömer Asiller Ö, Arslan Lied G. Probiotics in Irritable Bowel Syndrome: An Up-to-Date Systematic Review. Nutrients 2019; 11(9): 2048; https://doi.org/10.3390/nu11092048
4. Hungin APS, Mitchell CR, Whorwell P. et al. Systematic review: probiotics in the management of lower gastrointestinal symptoms – an updated evidence‐based international consensus. Aliment Pharmacol Ther 2018; 47(8): 1054-1070.
5. Zhong C, Qu C, Wang B. Probiotics for Preventing and Treating Small Intestinal Bacterial Overgrowth. Journal of Clinical Gastroenterology 2017; 51(4): 300-311. DOI: https://doi.org/10.1097/MCG.0000000000000814
6. Alexander C. Ford AC, Harris LA, Lacy BE. Et al. Systematic review with meta‐analysis: the efficacy of prebiotics, probiotics, synbiotics and antibiotics in irritable bowel syndrome 2018; 48(10): 1044-1060. DOI: https://doi.org/10.1111/apt.15001
7. Hungin APS, Mitchell CR, Whorwell P. et al. Systematic review: probiotics in the management of lower gastrointestinal symptoms – an updated evidence‐based international consensus. Aliment Pharmacol Ther 2018; 47(8): 1054-1070.
8. Bafeta, M. Koh, C. Riveros, P. Ravaud. Harms Reporting in Randomized Controlled Trials of Interventions Aimed at Modifying Microbiota: A Systematic Review. Ann. Intern. Med. 2018, 10.7326/M18-0343
9. Suez J, Zmora N, Zilberman-Schapira G. Post-Antibiotic Gut Mucosal Microbiome Reconstitution Is Impaired by Probiotics and Improved by Autologous FMT. Cell 2018; 174(6): 1406-1423.e16. DOI: https://doi.org/10.1016/j.cell.2018.08.047