Z TEGO ARTYKUŁU DOWIESZ SIĘ:
Jaki jest udział bakterii jelitowych w patogenezie choroby.
Jakie probiotyki są najskuteczniejsze w IBS.
Na co zwracać uwagę podczas probiotykoterapii
JAKI JEST UDZIAŁ BAKTERII JELITOWYCH W PATOGENEZIE CHOROBY?
Zespół jelita drażliwego (IBS) jest zaburzeniem czynnościowym przewodu pokarmowego, występującym u około 11,2% populacji na świecie. Objawy obejmują wzdęcia, bóle brzucha, wczesne uczucie sytości lub dyskomfort związany ze zmianą nawyków jelitowych (biegunki, zaparcia lub postać mieszaną). Patofizjologia IBS nie jest do końca poznana i zakłada się się, że stan ten ma etiologię wieloczynnikową (czynniki środowiskowe, dziedziczne i psychospołeczne). Sugerowane mechanizmy IBS obejmują nadwrażliwość trzewną, dysfunkcję osi jelitowo-mózgowej, zaburzenia integralności bariery nabłonkowej, powodujące nieprawidłową zmianę przepuszczalności jelit, zmienioną motorykę przewodu pokarmowego, aktywację immunologiczną, a także dysbiozę w mikrobiocie jelitowej. Ostatnie badacze wskazują również, że pacjenci z IBS wykazują trwałą odpowiedź osi podwzgórze – przysadka – nadnercza (HPA) na ostry stres psychospołeczny. Rozpoznanie IBS opiera się na wykluczeniu innych ciężkich zaburzeń żołądkowo-jelitowych i spełnieniu kryteriów rzymskich IV. Leczenie IBS opiera się najczęściej na zwalczaniu dominującego objawu doświadczanego przez pacjenta.
Sugeruje się, że do rozwoju IBS prawdopodobnie przyczyniają się zmiany w mikrobiomie jelitowym. Badania porównujące mikrobiotę jelitową pacjentów z IBS z osobami zdrowymi sugerują występowanie zmienionego profilu mikrobioty w IBS. Zauważa się również, że suplementy probiotyczne poprawiają objawy IBS poprzez manipulację mikrobiotą jelitową. Probiotyki zdefiniowane są jako „żywe mikroorganizmy, które podawane w odpowiednich ilościach zapewniają gospodarzowi korzyści zdrowotne”. Dokładne mechanizmy działania probiotyków w ludzkim ciele są obecnie tylko częściowo znane. Sugeruje się, że działają poprzez hamowanie przerostu bakterii chorobotwórczych, zapobieganie patogennej inwazji w organizmie gospodarza, poprawę funkcji bariery jelitowej, a także produkcję lub wydzielanie substancji, takich jak krótkołańcuchowe kwasy tłuszczowe (SCFA) i neuroprzekaźniki. Badania sugerują też, że niektóre probiotyki, takie jak Lactobacillus acidophilus NCFM, mają również zdolność modyfikowania ekspresji receptorów bólu w jelitach.
Probiotykoterapia w IBS powinna być zindywidualizowana w zależności od danego podtypu IBS. Identyfikacja określonych szczepów bakteryjnych lub suplementów probiotycznych o korzystnym wpływie na objawy danego podtypu IBS może prowadzić do skuteczniejszych strategii terapii. Najnowsze przeglądy systematyczne i metaanalizy wykazały, że określone kombinacje probiotyków lub określonych gatunków i szczepów wydają się mieć korzystny wpływ na IBS. Nadal nie jest jednak możliwe wyciągnięcie jednoznacznych wniosków ze względu na bardzo różnorodną metodyke badań i wystepujący często efekt placebo. Najskuteczniejsze wydają się być nie pojedyncze szczepy, a kombinacje określonych szczepów. Jednak na podstawie aktualnych dowodów nie można szczegółowo stwierdzić, która konkretna kombinacja szczepów jest najbardziej wydajna w przypadku określonego podtypu IBS.
Poniżej przedstawiam listę probiotyków, których skuteczność u pacjentów z IBS została potwierdzona w badaniach. Należy jednak mieć na uwadze, że głównie były to badania pojedyncze, a nie metaanalizy, które mogłyby dać pełniejszy obraz ich skuteczności. Należy również pamiętać, że żaden probiotyk nie łagodzi pełnego zakresu objawów w IBS. Warto również dodać, że wymienione preparaty u każdego chorego mogą działać inaczej. Skuteczność probiotyków zależy bowiem od różnic międzyosobniczych w składzie mikrobioty jelitowej. Aby uzyskać jak najlepsze efekty probiotykoterapii można wykonać poglądową ocenę mikrobioty naszych jelit, dzięki której możliwe będzie dopasowanie odpowiednich probiotyków, z uwzględnieniem kondycji zdrowotnej pacjenta (np. MikroFloraScan lub KyberKompakt Pro). Ocena mikrobioty jelit pozwala zidentyfikować jakie bakterie pacjent ma w jelicie. Dopiero na podstawie wyniku takiego badania dobierana jest terapia probiotyczna [1-10].
JAKIE PROBIOTYKI MOGĄ BYĆ SKUTECZNE W ZESPOLE JELITA DRAŻLIWEGO (IBS)?
VSL#3 (Nazwa handlowa w Polsce: Vivomixx)
Jest mieszanką ośmiu szczepów probiotycznych (Lactobacillus paracasei DSM24733, Lactobacillus plantarum DSM24730, Lactobacillus acidophilus DSM24735, Lactobacillus delbrueckii ssp. bulgaricus DSM24734, Bifidobacterium longum DSM24736, Bifidobacterium breve DSM24732, Bifidobacterium infantis DSM24737, Streptococcus thermophilus DSM24731).
Kilka przeprowadzonych dotychczas badań wykazało skuteczność poliprobiotyku VSL#3 w poprawie ogólnej percepcji objawów, zmniejszaniu nasilenia wzdęć, zmniejszaniu nasilenia i częstotliwości bólu brzucha, zmniejszaniu częstotliwości biegunek oraz regulacji tranzytu jelitowego u pacjentów z IBS. W przypadku dzieci dotkniętych IBS badanie wykazało skuteczność VSL#3 w poprawie ogólnej percepcji objawów oraz nasilenia i częstotliwości bólu brzucha. Nie stwierdzono istotnego wpływu na tranzyt jelitowy [11,12,13,14]. W 2018 r. przeprowadzono natomiast metaanalizę i przegląd systematyczny, mające na celu ocenić skuteczność VSL#3 na podstawie dotychczas przeprowadzonych badań. Zaobserwowano tendencję do poprawy ogólnej percepcji objawów, ale brak było wyraźnych dowodów skuteczności dla IBS jeśli chodzi o pozostałe parametry. Uzasadnione są większe, rzetelnie przeprowadzone badania w tym zakresie [15]. Co niezwykle istotne – jest to jedyny probiotyk, którego działanie u pacjentów z IBS zostało ocenione w metaanalizie. W przypadku pozostałych probiotyków – opieramy się jedynie na pojedynczych badaniach naukowych.
Ważne: W Polsce dostępny jest również preparat o nazwie VSL#3. Ma on inny skład niż Vivomixx i jego działanie nie zostało potwierdzone w badaniach naukowych.
Lactobacillus plantarum DSM 9843, znany również jako L plantarum 299v (Nazwa handlowa: SanProbi IBS)
W badaniu Ducrotté i wsp. 4-tygodniowe leczenie L. plantarum 299v (DSM 9843) zapewniło zmniejszenie nasilenia i częstotliwości bólu oraz wzdęć u pacjentów z IBS. W 4. tygodniu 78,1% pacjentów oceniło efekt L. L. plantarum 299v (DSM 9843) jako doskonały lub dobry w porównaniu z 8,1% pacjentów stosujących placebo [16]. Jak wynika jednak z badań przeprowadzonych w 2014 r. przez Stevenson i wsp. 8-tygodniowe leczenie L. plantarum 299 v nie zapewniło istotnej różnicy w porównaniu z placebo w łagodzeniu bólu brzucha i wzdęć u pacjentów z IBS [17]. Wskazuje to na konieczność przeprowadzenia rzetelnych badań klinicznych w tym zakresie.
Lactobacillus rhamnosus GG (Nazwa handlowa: LivacareSTICK, Estabiom, Dicoflor)
Ostatnie metaanalizy wykazały wpływ LGG na ból brzucha związany z zaburzeniami czynnościowymi u dzieci oraz na skrócenie czasu trwania biegunki u dzieci z ostrym zapaleniem żołądka i jelit [18,19,20]. Badanie Pedersen i wsp. z 2014 r. wykazało natomiast znaczną poprawę objawów IBS u pacjentów stosujących LGG, szczególnie w podtypach biegunkowym i mieszanym [21].
Bacillus coagulans MTCC 5856 (Nazwa handlowa: Probiotic Shield™ 2 mld Lactospore Superior lub Probiotic IBS 10mld Lactospore firmy Singularis)
Majeed i wsp. w 2016 r. zbadali bezpieczeństwo i skuteczność B. coagulans MTCC 5856 w grupie pacjentów z IBS z dominująca biegunką. U pacjentów otrzymujących przez 90 dni B. coagulans MTCC 5856, w porównaniu do grupy otrzymującej placebo, nastąpił znaczący spadek objawów klinicznych, takich jak biegunka, wzdęcia, wymioty i ból brzucha oraz wzrost jakości życia. Stwierdzono również bezpieczeństwo stosowania probiotycznego szczepu [22]. W 2018 r. Majeed i wsp. przeprowadzili również badanie, w którym wykazali silną skuteczność B. coagulans MTCC 5856 w leczeniu pacjentów z objawami IBS z dużym zaburzeniem depresyjnym. Odkrycia te potwierdzają zastosowanie tego szczepu jako ważną nową opcję leczenia poważnych zaburzeń depresyjnych u pacjentów z IBS [23].
Lizat komórek E.coli (DSM 17252) i Enterococcus faecalis (DSM 16440) (Nazwa handlowa: ProSymbioflor)
Preparat ProSymbioflor przebadano w trakcie 8-tygodniowej interwencji na grupie 264 dorosłych pacjentów ze zdiagnozowanym IBS. Odnotowano znaczącą redukcję objawów z jednoczesną dobrą tolerancją leku przez pacjentów [24].
Escherichia coli (DSM 17252) (Nazwa handlowa: Symbioflor 2)
Badanie przeprowadzone z udziałem 204 osób dorosłych z IBS wykazało że, że 8 tygodniowa terapia E. coli DSM 17252 poprawia ogólne samopoczucie pacjentów, jak również prowadzi do zmniejszenia dolegliwości bólowych [25]. Probiotyk przebadano również na grupie ponad 203 dzieci z typowymi objawami IBS. W zależności od podgrupy zaobserwowano różny skutek działania szczepu E. coli: u dzieci wykazujących postać bólowo – zaparciową zauważono zwiększenie tranzytu jelitowego, u osób z postacią bólowo – biegunkową zmniejszenie częstotliwości wypróżnień. Poprawa nastąpiła u 80% badanych. Aż 98,6% określiło tolerancje preparatu jako dobrą [26].
Saccharomyces boulardii CNCM I-745 (Nazwa handlowa: Enterol, Dierol )
Badanie Bafutto i wsp. z 2013 r. oceniało skuteczność leczenia postaci biegunkowej IBD mesalazyną (niesteroidowy lek przeciwzapalny), Saccharomyces boulardii oraz połączeniem mesalazyny z liofilizowanym Saccharomyces boulardii. Zastosowanie samej mesalazyny, samego Saccharomyces boulardii lub leczenie skojarzone mezalazyną i Saccaromyces boulardii poprawiło ocenę objawów pacjentów z postacią biegunkową IBS. Poprawa oceny objawów była większa w przypadku samej mesalazyny lub mesalazyny w połączeniu z Saccharomyces bouldardii w porównaniu z samym leczeniem Saccharomyces boulardii [27].
Pięć szczepów probiotycznych: Bifidobacterium lactis LA 303, Lactobacillus acidophilus LA 201, Lactobacillus plantarum LA 301, Lactobacillus salivarius LA 302, Bifidobacterium lactis LA 304 (Nazwa handlowa: Lactibiane Tolerancja)
Nébot-Vivinus i wsp. w badaniu z 2014 r. wykazali wpływ kombinacji probiotycznej Lactibiane Tolerance (LT) na zapobieganie zaburzeniom bariery nabłonkowej u pacjentów z IBS i zapobieganie nadwrażliwości trzewnej, wywołanej m.in. stresem. Co ciekawe, odnotowano dodatnią korelację między zwiększoną przepuszczalnością jelit a bólem trzewnym u pacjentów z IBS [28].
Cztery szczepy probiotyczne: Bifidobacterium longum LA101, Lactobacillus helveticus LA102, Lactococcus lactis LA103, Streptococcus thermophilus LA104 (Nazwa handlowa: Lactibiane Wzorcowy)
Dwa badania z 2007 r. oceniały skuteczność suplementu probiotycznego u pacjentów z IBS. Badania wykazały skuteczność mieszanki probiotycznej w zakresie zmniejszania bólu brzucha i przyspieszanie tranzytu jelitowego u pacjentów z postacią zaparciową IBS [29,30].
Bifidobacterium longum W11, Lactobacillus rhamnosus GG (ATCC 53103) i prebiotyk Actilight 950P (Nazwa handlowa: Trilac IBS)
W badaniach Colecchia i wsp. stwierdzono dużą skuteczność stosowania Bifidobacterium longum W11 w połączeniu z prebiotykiem Actilight 950P® u pacjentów z postacią zaparciową IBS. Istotną statystycznie poprawę obserwowano w zakresie bólów brzucha, wzdęć oraz przyspieszenia tranzytu jelitowego [31].
Co istotne, w skład probiotyku Trilac IBS wchodzi również szczep Lactobacillus rhamnosus GG (ATCC 53103). Jego skuteczność u pacjentów z IBS również potwierdzona została badaniami, natomiast nie ma badań dotyczących pozytywnego wpływu połączenia obu szczepów. Wskazanie do jego stosowania pozostawiam wiec pod znakiem zapytania. Dlaczego? Poszczególne szczepy mogą wchodzić ze sobą w interakcje, osłabiając lub wzmacniając swoje działanie. By być więc pewnym pozytywnego wpływu na organizm, konieczne jest przeprowadzenie badań skuteczności całej mieszanki probiotycznej.
CO JEŚLI STOSUJEMY AKTUALNIE INNY PROBIOTYK?
Część z Was stosuje zapewne aktualnie inne (niż wymienione wyżej) preparaty probiotyczne i zastanawia się, czy w takim razie wybrany preparat jest odpowiedni, czy też powinniśmy go zmienić. Dla tych, którzy mają wątpliwości, przytoczę kilka faktów, które będą (mam nadzieję) stanowić odpowiedź na nurtujące Was pytania dotyczące wyboru lub zmiany probiotyku.
1) Należy mieć ograniczone zaufanie do informacji o działaniu probiotyku deklarowanego przez producenta. Opisane na ulotce właściwości preparatu nie zawsze potwierdzone zostały rzetelnymi badaniami naukowymi.
2) Pamiętajmy, że określony szczep probiotyczny musi być dokładnie opisany – nazwą rodzajową (np. Lactobacillus), gatunkową (plantarum) i numerem kolekcji kultury szczepowej, pod którym dany szczep jest zdeponowany (np. DSM24730). Jeśli dany probiotyk zawiera mikroorganizmy opisane tylko nazwą rodzajową i gatunkową, nie oznacza to jeszcze, że jest probiotykiem. Należy również pamiętać, że nawet blisko spokrewnione szczepy mogą mieć zupełnie inne właściwości.
3) Wbrew obiegowej opinii ilość szczepów nie musi przekładać się na jakość całego preparatu. Pojedyncze szczepy mogą mieć udowodniony prozdrowotny wpływ na nasz organizm. Niestety bakterie prozdrowotne, zwłaszcza z rodzaju Lactobacillus bardzo lubią ze sobą konkurować, zwalczając siebie nawzajem. W konsekwencji może okazać się, że preparat wieloszczepowy, zawierający szczepy wpływające potencjalnie korzystnie na nasz organizm, nie wywoła żadnego efektu prozdrowotnego, bo producent nie zadbał o działanie synergistyczne. Musimy więc posiadać informacje o prozdrowotnym działaniu preparatu jako gotowej mieszaniny. W dobrym preparacie szczepy nie działają wobec siebie antagonistycznie (nie niszczą się nawzajem), a wręcz przeciwnie – stymulują swoje działanie ku poprawie stanu naszego zdrowia.
Wniosek? Jeśli nie mamy solidnych dowodów naukowych, potwierdzających działanie probiotyku, nie możemy mieć pewności, że jego stosowanie przyniesie nam korzyści zdrowotne.
NA CO ZWRACAĆ UWAGĘ PODCZAS PROBIOTYKOTERAPII?
BEZPIECZEŃSTWO STOSOWANIA
Wszystkie szczepy, które stosowane są w probiotykach muszą spełniać kryteria GRAS, czyli być generalnie uznane za bezpieczne (ang. Generally Recognized as Safe). Są to mikroorganizmy należące do rodzaju Bifidobacterium i Lactobacillus oraz niepatogenne drożdże Saccharomyces boulardii.
Należy jednak pamiętać, że szczepy te nie mogą być stosowane u wszystkich bez wyjątku pacjentów. Ostrożność należy zachować szczególnie u pacjentów z dysfunkcjami układu immunologicznego (nabyty i wrodzony niedobór odporności), pacjentów z chorobami kardiologicznymi, z chorobami nowotworowymi, po przebytym zakażeniu ogólnoustrojowym. U pacjentów tych probiotyki powinny być stosowane ze szczególną uważnością i każdorazowo dopasowywane przez specjalistę.
W przypadku osób z IBS w przeprowadzonych dotychczas badaniach nie stwierdzono żadnych poważnych zdarzeń niepożądanych związanych ze stosowaniem probiotyków. Uważa się, że mają one korzystny profil bezpieczeństwa u pacjentów z szeregiem objawów dolnego przewodu pokarmowego. Oczywiście podczas stosowania należy obserwować reakcje organizmu i stosować się do zalecanej przez producenta dawki probiotyku [6,10]
FORMA I DAWKA
Pamiętajmy o stosowaniu probiotyku w takiej formie w jakiej go kupiliśmy. Jeśli występuje w postaci kapsułki, nie należy otwierać jej przed spożyciem. Jest to bowiem element ochronny, mający na celu zabezpieczenie szczepów prozdrowotnych przed działaniem kwasu solnego i soli żółci. Jeśli przełknięcie kapsułki stanowi problem – wybierzmy formę saszetki lub kropli probiotycznych.
Probiotyk stosujmy w dawce zalecanej przez producenta preparatu. Badania dostarczyły dowodów, że zastosowanie większych dawek probiotyku nie zawsze wiąże się z lepszym efektem terapeutycznym [32,33]. Wysokie dawki probiotyków mogą nasilać dysbiozę, powodując dyskomfort żołądkowo-jelitowy wskutek nadmiernej fermentacji węglowodanów, ponieważ niektóre szczepy (np. te z rodzaju Lactobacillus i Bifidobacterium) mają zdolność trawienia węglowodanów [34].
PRZED, PO, CZY W TRAKCIE POSIŁKU?
Badania pokazują, że w celu jak najlepszego przetrwania probiotyków należy podawać je z posiłkiem lub chwilę przed. Nigdy na czczo. Sam posiłek powinien zawierać chociaż minimalną ilość tłuszczu, dobrze jest uwzględnić w nim również nieco białka i błonnika. Zwiększy to efektywność ich działania. Z czym więc je spożywać? Badania pokazały, że bakterie probiotyczne najlepiej radziły sobie z przetrwaniem, kiedy były podawane razem z mlekiem lub owsianką [35].
DŁUGOŚĆ STOSOWANIA
Optymalny czas trwania probiotykoterapii nie został dokładnie ustalony. Czas trwania dotychczasowych interwencji wahał się od 4 do 16 tygodni. Wyniki badań wskazują na częste występowanie nieistotnych wyników w badaniach trwających poniżej 8 tygodni. Sugeruje to opóźniony wpływ suplementów probiotycznych na poprawę objawów IBS. Obecnie zaleca się, aby podczas probiotycznej terapii przewlekłego problemu z przewodem pokarmowym produkt przyjmować przez co najmniej 1 miesiąc. Wcześniej możemy nie zauważyć nawet efektów stosowania probiotyku, uznając go tym samym za nieskuteczny [4,10].
GDY STOSUJEMY KILKA PROBIOTYKÓW JEDNOCZEŚNIE
Pamiętajmy, że nie ma probiotyku na wszystko, nawet jeśli jest to dobry preparat wieloszczepowy. Może zaistnieć również konieczność zastosowania antybiotykoterapii. Okresowo korzystne dla zdrowia może okazać się więc stosowanie kilku preparatów probiotycznych. Jeśli zdecydowaliśmy się stosować więcej niż jeden probiotyk, starajmy się je przyjmować w określonych odstępach czasu, np. jeden do posiłku porannego, a drugi do wieczornego. Szczepy zawarte w preparatach probiotycznych mogą się bowiem nawzajem „zwalczać”, przez co nie osiągniemy żadnego efektu.
Spodobał Ci się artykuł? Podaj dalej osobom, których może zainteresować! 😉 Zapraszam również do śledzenia kolejnych wpisów na Jem z RTZ – pracownia psychodietetyki 😉
ŹRÓDŁA:
1. Jin S, Li Y-F, Qin D. et al. Non-pharmacological treatments for irritable bowel syndrome: study protocol of an umbrella review of systematic review and meta-analyses. Gastroenterology and hepatology 2019; 9(3): 1-5.
2. Wang L, Alammar N, Singh R. et al. Gut microbial dysbiosis in the irritable bowel syndrome: A systematic review and meta-analysis of case-control studies 2019; https://doi.org/10.1016/j.jand.2019.05.015
3. Principia N, Cozzalib R, Farinelli E. et al. Gut dysbiosis and irritable bowel syndrome: The potential role of probiotics. Journal of Infection 2018; 76(2): 111-120. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jinf.2017.12.013
4. Fjeldheim Dale H, Hellgren Rasmussen S, Ömer Asiller Ö, Arslan Lied G. Probiotics in Irritable Bowel Syndrome: An Up-to-Date Systematic Review. Nutrients 2019; 11(9): 2048; https://doi.org/10.3390/nu11092048
5. Nice EA, Noller BM, Coin JE. Probiotic Use and Their Effect on IBS Symptoms: A Review of Literature 2019.The Research and Scholarship Symposium. 3.https://digitalcommons.cedarville.edu/research_scholarship_symposium/2019/poster_presentations/3
6. Alexander C. Ford AC, Harris LA, Lacy BE. Et al. Systematic review with meta‐analysis: the efficacy of prebiotics, probiotics, synbiotics and antibiotics in irritable bowel syndrome 2018; 48(10): 1044-1060. DOI: https://doi.org/10.1111/apt.15001
7. Jia Y, Guo L, Yang S-Y. et al. Effectiveness of probiotics in irritable bowel syndrome: methodological quality of meta-analyses and systematic reviews 2019; 6(2): 115–121. DOI: https://doi.org/10.2478/FON-2019-0018
8. Selvaganapathi G, Jinat Ahmed Ja, Mathialagan AG. Et al. Meta-Analysis Study the Role of Probiotics Treatment in Irritable Bowel Syndrome (1990-2017). Journal of Food and Nutrition Research, 2018, Vol. 6, No. 11, 710-718
9. Liang D, Longgui N, Guoqiang X. Efficacy of different probiotic protocols in irritable bowel syndrome. A network meta-analysis. Medicine (Baltimore). 2019 Jul; 98(27): e16068. doi: 10.1097/MD.0000000000016068
10. Hungin APS, Mitchell CR, Whorwell P. et al. Systematic review: probiotics in the management of lower gastrointestinal symptoms – an updated evidence‐based international consensus. Aliment Pharmacol Ther 2018; 47(8): 1054-1070.
11. Reuben K, Wong RK, Yang C, Song G-H. Melatonin Regulation as a Possible Mechanism for Probiotic (VSL#3) in Irritable Bowel Syndrome: A Randomized Double-Blinded Placebo Study. Digestive Diseases and Sciences 2015; 60(1): 186–194.
12. Guandalini S, Magazzù G, Chiaro A. et al. VSL#3 Improves Symptoms in Children With Irritable Bowel Syndrome: A Multicenter, Randomized, Placebo-Controlled, Double-Blind, Crossover Study. Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition 2010; 51(1): 24–30.
13. Michail S, Kenche H. Gut microbiota is not modifi ed by randomized, double-blind, placebo-controlled trial of VSL#3 in diarrhea-predominant irritable bowel syndrome. Probiotics Antimicrob Proteins 2011; 3: 1-7.
14. Aragon G, Graham DB, Borum M, Doman DB. Probiotic Therapy for Irritable Bowel Syndrome. Gastroenterology & Hepatology. 2010; 6(1): 39-44.
15. Connell M, Shin A, James‐Stevenson T. et al. Systematic review and meta‐analysis: Efficacy of patented probiotic, VSL#3, in irritable bowel syndrome. Neurogastroenterology&Motility 2018; 30(12): e13427. DOI: https://doi.org/10.1111/nmo.13427
16. Stevenson C, Blaauw R, Fredericks E. et al. Randomized clinical trial: Effect of Lactobacillus plantarum 299 v on symptoms of irritable bowel syndrome. Nutrition 2014; 30(10): 1151-1157.
17. Ducrotté P, Sawant P, Jayanthi V. Clinical trial: Lactobacillus plantarum 299v (DSM 9843) improves symptoms of irritable bowel syndrome. World J Gastroenterol. 2012; 18(30): 4012–4018.
18. Szajewska H, Skórka A, Ruszczyński M, Gieruszczak-Białek D. Meta-analysis: Lactobacillus GG for treating acute gastroenteritis in children–updated analysis of randomised controlled trials. Aliment Pharmacol Ther. 2013;38:467–476. [PubMed] [Google Scholar]
19. Horvath A, Dziechciarz P, Szajewska H. Meta-analysis: Lactobacillus rhamnosus GG for abdominal pain-related functional gastrointestinal disorders in childhood. Aliment Pharmacol Ther. 2011;33:1302–1310. [PubMed] [Google Scholar]
20. Szajewska H, Wanke M, Patro B. Meta-analysis: the effects of Lactobacillus rhamnosus GG supplementation for the prevention of healthcare-associated diarrhoea in children. Aliment Pharmacol Ther. 2011;34:1079–1087. [PubMed] [Google Scholar]
21. Pedersen N, Andersen NN, Ehealth Z. et al. Low FODMAP diet vs Lactobacillus rhamnosus GG in irritable bowel syndrome. World J Gastroenterol. 2014; 20(43): 16215–16226.
22. Majeed M, Nagabhushanam K, Natarajan S. et al. Bacillus coagulans MTCC 5856 supplementation in the management of diarrhea predominant Irritable Bowel Syndrome: a double blind randomized placebo controlled pilot clinical study. Nutrition Journal 2016; 15: 21.
23. Majeed M, Nagabhushanam K, Arumugam S. Bacillus coagulans MTCC 5856 for the management of major depression with irritable bowel syndrome: a randomised, double-blind, placebo controlled, multi-centre, pilot clinical study. Food Nutr Res. 2018; 62: 10.29219/fnr.v62.1218.
24. Enck P, Zimmermann K, Menke G. et al. A mixture of E.coli (DSM17252) and Enterococcus faecalis (DSM16440) for treatment of the irritable bowel syndrome – a randomized controlled trial with primary care physicians. Neurogastroenterol Motil. 2008; 20: 1103-9. DOI: 10.1111/j.1365-2982.2008.01156.x
25. Enck P, Zimmermann K, Menke G, Klosterhalfen S. Randomized controlled treatment trial of irritable bowel syndrome with a probiotic E.-coli preparation (DSM17252) compared to placebo. Z Gastroenterol. 2009; 47(2): 209-14. DOI: 10.1055/s-2008-1027702
26. Martens U., Enck P., Zieseniß E. Probiotic treatment of irritable bowel syndrome in children GMS German Medical Science 2010, Vol. 8, ISSN 1612-3174
27. 2Bafutto M, Almeida JR, Leite NV. Et al. Treatment of diarrhea-predominant irritable bowel syndrome with mesalazine and/or Saccharomyces boulardii, Arq Gastroenterol. 2013; 50(4): 304-309.
28. Nébot-Vivinus M, Harkat C, Bzioueche H. Multispecies probiotic protects gut barrier function in experimental models. World J Gastroenterol. 2014; 20(22): 6832–6843.
29. Drouault-Holowacz S, Bieuvelet S, Burckel A, Marteau P. Probiotiques et intestin irritable : à propos d’une étude randomisée en double aveugle contre placebo sur l’efficacité du mélange de souches Lactibiane Référence sur les symptômes associés à l’intestin irritable. Méd. Nut. 2007; 43(4): 157 – 160. DOI: https://doi.org/10.1051/mnut/2007434157
30. Marteau P, Holowacz S, Bieuvelet S, et al., A randomized controlledtrial of the probiotic combination Lactibiane®in irritable bowel syndrome, The Lactibiane®Study Group (ID# M1146),Gastroenterology, 2007; 132:A-371
31. Colecchia A., Vestito A., La Rocca A. Effect of a symbiotic preparation on the clinical manifestations of irritable bowel syndrome, constipation-variant. Minerva Gastroenterol. Dietol. 2006; 52: 349−358.
32. Lorenzo-Zuniga V, Llop E, Suarez C, et al. I.31, a new combination of probiotics, improves irritable bowel syndrome-related quality of life. World J Gastroenterol 2014; 20:8709–16.
33. Lyra A, Hillila M, Huttunen T, et al. Irritable bowel syndrome symptom severity improves equally with probiotic and placebo. World J Gastroenterol 2016; 22:10631–42.
34. Staudacher HM, Whelan K. The low FODMAP diet: recent advances in understanding its mechanisms and efficacy in IBS. Gut 2017; 66: 1517–27.
35. Tompkins T, Mainville I, Arcand Y. The impact of meals on a probiotic during transit through a model of the human upper gastrointestinal tract. Benef Microbes. 2011; 2(4): 295-303.